米メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は9月22日、医療保険制度改革法（ACA）に基づく保険市場で約31万5,000件の加入記録を取り消したと発表した。影響を受ける加入者は約76万人に上る。CMSは、不適切な加入や不正の疑いがあるケースを対象とした措置で、納税者が負担する補助金支出を約22億ドル削減できると見込んでいる。
同時に、約41万9,000人について加入資格の確認も進める。確認の焦点は、米国に合法的に居住しているか、またACAの公的保険取引所で補助金を受け取るための所得基準を満たしているかだ。ACAの保険料補助は世帯人数と年間見込み所得に連動するため、加入資格や所得情報は連邦政府の支出額に直結する。
CMSが31.5万件の加入記録を取り消し
CMSは、取り消した31万5,000件のうち、明確に資格要件を満たしていなかった加入者が何人いるのか、また、これまでに資格確認を終えていなかった記録がどの程度含まれるのかを明らかにしていない。現時点の公表情報だけでは、各記録がどのような問題に該当したのかを判断することはできない。
今回の取り消しを主導したのは、JD・バンス副大統領が率いるホワイトハウスの不正対策タスクフォースだ。バンス氏は9月22日の説明会で、従来の制度では保険ブローカーに加入者を保険制度へ誘導する報酬が支払われる一方、政府による加入資格の確認が十分ではなかったと説明した。その結果、不適切な加入が入り込む余地が生じたとの見方を示した。
同じ説明会で、CMSのメフメット・オズ長官は、現在Obamacareに加入している人の約35％が「これまで一度も制度を利用していない」と述べた。処方薬サービスの利用も、受診記録もない加入者だという。
ただし、保険を利用していないことだけで加入資格がないとは判断できない。ACAは個人の加入を前提とする制度で、医療サービスの利用が少ない健康な人もリスクプールに加えることで、医療費全体を分担する仕組みを取っている。利用実績だけから、加入記録が規定に反しているかどうかを直接確認することはできない。
コロナ禍の補助金で加入者が増加
オバマ政権時代に成立したACAは、世帯規模と見込み所得に応じて、条件を満たす世帯に保険料補助を提供するObamacareの保険市場を創設した。トランプ氏は1期目の政権で同法の廃止を実現できなかったが、同政権は一部の保障範囲を縮小する可能性のある制度変更案を示していた。
オズ長官は、新型コロナウイルスの流行中に連邦政府の医療支出が大きく増えたことで、ACA取引所の補助金が一部の不適切な行為を引き寄せたと説明した。同氏によると、Obamacareの加入者数はコロナ禍前の約1,000万人から、感染拡大後には約2,200万人へ増加した。監督や執行が不十分だったことで、一部の加入記録に問題が生じた可能性があるという。
米保健福祉省の次官補室が6月に公表した報告書は、ACAの保険取引所で2021年から2024年にかけて「前例のない加入増加」が起き、その約半数近くに不適切、虚偽、または不正の疑いがあると指摘した。同報告書では、不適切または不正な加入を、無料の保険プランや関連補助金を得るために所得を実際より低く申告する行為などと定義している。
加入者の増加には、2021年に成立した新型コロナ対策法「米国救済計画」も関係している。同法は利用できる保険料補助を引き上げ、より多くの世帯がACA取引所の保険料を負担できるようにした。その後、補助水準の拡大は延長されたが、2025年末に期限を迎える予定で、多くのACA加入者は保険料の上昇に直面している。
22億ドルの削減見込み、資格確認が焦点に
現在、米国では約1,920万人がObamacareに加入している。CMSが見込む22億ドルの削減が実現すれば、ACAの補助金に充てられる連邦政府の支出は減少する。ただし、削減額は、取り消し対象のうち実際に資格要件を満たしていなかった記録の割合と、その後の資格確認の結果に左右される。
今回の措置は、トランプ政権が米国の公的医療制度をめぐる不正調査を拡大し、連邦政府と州が共同で運営するメディケイドについて、資金拠出や資格要件を厳格化している時期に実施された。
一方、取り消しまたは資格確認の対象となった加入者について、CMSは記録ごとの具体的な取り消し理由、確認のスケジュール、保障を再開できるかどうかをまだ公表していない。これらの情報が、連邦補助金の支出と個人の医療保障に及ぼす実際の影響を左右する。