Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) anunciaram, em 22 de setembro, o cancelamento de cerca de 315 mil registos de inscrição no mercado de seguros do Affordable Care Act (ACA), abrangendo aproximadamente 760 mil pessoas. A agência indicou que a medida visa combater inscrições indevidas e possíveis fraudes, podendo reduzir em cerca de 2,2 mil milhões de dólares os subsídios financiados pelos contribuintes.
O CMS está também a rever a elegibilidade de aproximadamente 419 mil inscritos. A análise concentra-se em saber se essas pessoas residem legalmente nos Estados Unidos e se os seus rendimentos estão dentro do limite aplicável aos subsídios do mercado do ACA. Como o apoio aos prémios depende da dimensão do agregado familiar e do rendimento anual projetado, a exatidão dos dados de inscrição e de rendimento tem impacto direto na despesa federal.
CMS cancela 315 mil registos do mercado
O CMS ainda não informou quantos dos 315 mil registos cancelados correspondiam a pessoas claramente inelegíveis nem quantos estavam associados a processos de verificação de elegibilidade incompletos. Os dados divulgados até agora também não identificam o problema específico relacionado com cada registo.
A iniciativa foi impulsionada pela força-tarefa da Casa Branca dedicada ao combate à fraude, liderada pelo vice-presidente JD Vance. Num briefing realizado em 22 de setembro, Vance afirmou que o sistema pagava a corretores de seguros para angariar pessoas para o programa sem verificar de forma suficiente se cumpriam os requisitos. Segundo o vice-presidente, esse modelo deixava espaço para inscrições indevidas.
Mehmet Oz, administrador do CMS, afirmou no mesmo briefing que cerca de 35% das pessoas atualmente inscritas no Obamacare nunca tinham utilizado o plano. De acordo com Oz, essas pessoas não tinham recorrido a medicamentos sujeitos a receita médica nem registado uma consulta médica.
A ausência de utilização, contudo, não prova por si só que uma pessoa seja inelegível. Um dos elementos do desenho do ACA é incluir no conjunto de segurados pessoas mais saudáveis, que recorrem menos aos serviços médicos, ajudando a distribuir os custos por uma base mais ampla. Os registos de inscrição não podem ser avaliados apenas com base na utilização dos cuidados de saúde.
Subsídios da pandemia aumentaram as inscrições
O ACA, aprovado durante a administração de Barack Obama, criou o mercado de seguros conhecido como Obamacare e prevê subsídios para agregados elegíveis, calculados com base na dimensão da família e no rendimento projetado. A primeira administração de Donald Trump não revogou a lei, embora tenha proposto alterações que poderiam ter reduzido a cobertura de alguns planos.
Oz afirmou que a despesa federal com cuidados de saúde aumentou acentuadamente durante a pandemia e que os subsídios disponíveis no mercado do ACA criaram incentivos para algumas práticas indevidas. Segundo o administrador, as inscrições no Obamacare passaram de cerca de 10 milhões de pessoas antes da pandemia para aproximadamente 22 milhões posteriormente. Oz acrescentou que a supervisão limitada e a aplicação insuficiente das regras podem ter permitido que alguns registos problemáticos permanecessem no sistema.
Um relatório publicado em junho pelo Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation, do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, descreveu um crescimento sem precedentes das inscrições no mercado do ACA entre 2021 e 2024. O documento indicou que quase metade dos registos de inscrição era suspeita de envolver atividade indevida, falsa ou fraudulenta. O relatório definiu inscrição indevida ou fraudulenta como a apresentação incorreta de rendimentos para obter cobertura gratuita ou subsídios relacionados.
O aumento das inscrições esteve associado, em parte, ao American Rescue Plan, aprovado em 2021 como resposta à pandemia. A lei ampliou os subsídios disponíveis para os consumidores, permitindo que mais agregados familiares suportassem o custo dos planos do mercado do ACA. Os subsídios reforçados foram posteriormente prolongados, mas estão previstos para terminar no final de 2025, o que poderá deixar muitos inscritos no ACA com prémios mais elevados.
Poupança depende da revisão da elegibilidade
Cerca de 19,2 milhões de pessoas estão atualmente inscritas em planos Obamacare nos Estados Unidos. Se a estimativa do CMS de 2,2 mil milhões de dólares em poupanças se concretizar, a despesa federal com os subsídios do ACA será reduzida diretamente. O montante final dependerá do número de registos cancelados que eram efetivamente inelegíveis e dos resultados das revisões de elegibilidade ainda em curso.
A medida surge enquanto a administração Trump amplia as investigações sobre fraude nos programas públicos de saúde dos Estados Unidos e endurece as condições de financiamento e elegibilidade do Medicaid, o programa administrado conjuntamente pelo governo federal e pelos estados. O CMS ainda não divulgou os motivos específicos dos cancelamentos por categoria de registo, o calendário das revisões nem os detalhes sobre a possibilidade de as pessoas afetadas reporem a cobertura. Essas informações determinarão o efeito da operação sobre a despesa federal com subsídios e sobre a cobertura de saúde das pessoas envolvidas.