Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron el 22 de septiembre la anulación de unos 315.000 registros de inscripción en el mercado de seguros de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), conocidos como Obamacare. La medida afecta aproximadamente a 760.000 personas y responde a sospechas de inscripciones indebidas y fraude. El organismo calcula que podría reducir en unos 2.200 millones de dólares el coste de las subvenciones financiadas por los contribuyentes.
CMS también está revisando la elegibilidad de alrededor de 419.000 afiliados. El análisis se centra en si son residentes legales en Estados Unidos y en si sus ingresos se encuentran dentro del umbral que permite acceder a las ayudas del mercado ACA. Como la asistencia para pagar las primas depende del tamaño del hogar y de los ingresos anuales previstos, la exactitud de los datos de inscripción e ingresos afecta directamente al gasto federal.
CMS anula 315.000 registros del mercado
CMS no ha precisado cuántos de los 315.000 registros anulados correspondían a personas claramente no elegibles ni cuántos seguían pendientes de completar las verificaciones. La información divulgada hasta ahora tampoco identifica el problema concreto asociado a cada registro.
El grupo de trabajo de la Casa Blanca contra el fraude, dirigido por el vicepresidente JD Vance, impulsó la operación. Durante una sesión informativa celebrada el 22 de septiembre, Vance afirmó que el sistema había pagado a corredores de seguros para incorporar pacientes a la cobertura sin comprobar suficientemente si cumplían los requisitos. En su opinión, ese mecanismo dejaba margen para inscripciones indebidas.
Mehmet Oz, administrador de CMS, afirmó en la misma sesión que alrededor del 35% de las personas actualmente inscritas en Obamacare “nunca había utilizado el plan”. Según Oz, esas personas no habían utilizado servicios de medicamentos con receta ni registrado una visita médica.
Sin embargo, la falta de uso no demuestra por sí sola que una persona no sea elegible. Uno de los elementos del diseño de la ACA consiste en incorporar al grupo asegurado a personas más sanas, que utilizan menos servicios médicos, para repartir los costes entre un conjunto más amplio de afiliados. Por ello, los registros de inscripción no pueden evaluarse únicamente a partir del uso de la atención sanitaria.
Las ayudas de la pandemia impulsaron las inscripciones
La ACA, aprobada durante la presidencia de Barack Obama, creó el mercado de Obamacare y ofrece subvenciones a los hogares que cumplen los requisitos según el tamaño de la familia y los ingresos previstos. La primera Administración Trump no derogó la ley, aunque planteó cambios que podrían haber reducido la cobertura de algunos planes.
Oz señaló que el gasto federal en sanidad aumentó con fuerza durante la pandemia y que las ayudas disponibles en el mercado ACA generaron incentivos para ciertas actividades indebidas. También indicó que las inscripciones en Obamacare habían pasado de unos 10 millones de personas antes de la pandemia a aproximadamente 22 millones después. A su juicio, la supervisión limitada y una aplicación débil de las normas pudieron permitir que algunos registros problemáticos permanecieran en el sistema.
Un informe publicado en junio por la Oficina del Subsecretario de Planificación y Evaluación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos describió un “crecimiento sin precedentes de las inscripciones” en el mercado ACA entre 2021 y 2024. El documento señaló que se sospechaba que casi la mitad de los registros incluían actividades indebidas, información falsa o fraude. Definió la inscripción indebida o fraudulenta como la tergiversación de los ingresos para obtener cobertura gratuita o subvenciones relacionadas.
El aumento de las inscripciones estuvo vinculado en parte al Plan de Rescate Estadounidense, aprobado en 2021 como respuesta a la pandemia. La ley amplió las ayudas disponibles para los consumidores y permitió que más hogares pudieran pagar planes del mercado ACA. Las subvenciones ampliadas se prorrogaron posteriormente, pero está previsto que expiren a finales de 2025, lo que dejaría a muchos afiliados de la ACA frente a primas más elevadas.
El ahorro dependerá de las revisiones de elegibilidad
Actualmente, unos 19,2 millones de personas están inscritas en planes de Obamacare en Estados Unidos. Si se materializa la estimación de CMS de 2.200 millones de dólares de ahorro, el gasto federal destinado a subvenciones de la ACA se reduciría directamente. El importe final dependerá de cuántos de los registros anulados correspondían realmente a personas no elegibles y del resultado de las revisiones que siguen en curso.
La medida llega mientras la Administración Trump amplía las investigaciones sobre fraude en los programas públicos de salud de Estados Unidos y endurece las condiciones de financiación y elegibilidad de Medicaid, el programa administrado conjuntamente por el Gobierno federal y los estados. CMS todavía no ha publicado los motivos concretos de anulación para cada categoría de registro, el calendario de las revisiones ni los detalles sobre si las personas afectadas podrán recuperar su cobertura. Esos elementos determinarán el efecto de la operación sobre el gasto federal en subvenciones y sobre la cobertura sanitaria de los afiliados implicados.