미국 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)는 9월 22일 약 31만5천건의 환자보호 및 부담적정보험법(ACA) 보험시장 가입 기록을 취소했다고 밝혔다. 영향을 받는 가입자는 약 76만명이다. CMS는 부적절한 가입과 사기 의혹에 대응한 조치라며, 납세자가 부담하는 보조금 지출을 약 22억달러 줄일 수 있을 것으로 추산했다.
이번 조치와 함께 약 41만9천명의 가입자에 대한 자격 심사도 진행된다. 이들이 미국 내 합법적 거주자인지, ACA 공공 보험거래소 보조금을 받을 수 있는 소득 기준을 충족하는지가 핵심이다. ACA 보험료 보조금은 가구원 수와 예상 연소득에 따라 결정되기 때문에 가입 자격과 소득 정보는 연방정부의 재정 지출 규모에 직접 영향을 준다.
CMS, 가입 기록 31만5천건 취소
CMS는 취소된 31만5천건 가운데 실제로 자격 요건을 충족하지 못한 가입자가 몇 명인지, 또는 자격 확인이 완료되지 않았던 기록이 얼마나 되는지 밝히지 않았다. 현재 공개된 정보만으로는 각 기록이 어떤 문제와 관련돼 있는지 구체적으로 판단하기 어렵다.
이번 취소 조치는 JD 밴스 부통령이 이끄는 백악관 사기 대응 태스크포스가 추진했다. 밴스 부통령은 9월 22일 브리핑에서 과거 제도가 보험 중개인에게 수수료를 지급해 환자를 보험 체계로 유입시키면서도, 가입자가 요건을 충족하는지 정부가 충분히 확인하지 않았다고 말했다. 그는 이 같은 구조가 부적절한 가입의 여지를 만들었다고 주장했다.
같은 브리핑에서 CMS 국장 메흐메트 오즈(Mehmet Oz)는 현재 오바마케어 가입자의 약 35%가 “이 제도를 한 번도 이용하지 않았다”고 말했다. 이들 가운데 처방약 서비스를 이용하거나 진료를 받은 기록이 없다는 설명이다.
다만 보험을 사용하지 않았다는 사실만으로 가입 자격이 없다고 볼 수는 없다. ACA의 개인 의무가입 제도는 의료 서비스를 적게 이용하는 건강한 사람도 위험분담 체계에 포함해 전체 의료비를 나누도록 설계됐다. 따라서 의료 이용 기록만으로 가입 기록의 적법성 여부를 직접 판단할 수 없다.
코로나19 보조금 이후 가입자 급증
오바마 행정부 시절 도입된 ACA는 가구 규모와 예상 소득을 기준으로 자격을 갖춘 가구에 오바마케어 보험료 보조금을 제공한다. 도널드 트럼프 대통령은 첫 임기 동안 이 법을 폐지하지 못했지만, 당시 행정부는 일부 보험 보장 범위를 줄일 수 있는 개편안을 제시한 바 있다.
오즈 국장은 코로나19 팬데믹 기간 연방 의료 지출이 크게 늘었고, ACA 보험거래소 보조금이 일부 부적절한 행위를 유인했다고 말했다. 그의 설명에 따르면 오바마케어 가입자는 코로나19 이전 약 1,000만명에서 팬데믹 이후 약 2,200만명으로 증가했다. 감독과 집행이 충분하지 않아 일부 기록에 문제가 생겼을 가능성도 제기됐다.
미국 보건복지부의 차관보실이 6월 발표한 보고서는 2021년부터 2024년까지 ACA 보험거래소에서 “전례 없는 가입 증가”가 나타났다고 평가했다. 보고서는 이 가운데 거의 절반의 가입 기록에 부적절한 가입, 허위 정보 또는 사기 가능성이 있다고 봤다. 여기서 부적절하거나 사기성 가입은 무료 보험이나 관련 보조금을 받기 위해 소득을 허위로 신고하는 행위를 뜻한다.
가입자 증가는 코로나19 대응을 위해 2021년 제정된 미국구조계획법과 관련이 있다. 이 법은 받을 수 있는 보험료 보조금 규모를 높여 더 많은 가구가 ACA 보험거래소 상품을 이용할 수 있도록 했다. 이후 확대된 보조금 수준은 연장됐지만 2025년 말 종료될 예정이어서, 많은 ACA 가입자는 더 높은 보험료에 직면하게 됐다.
22억달러 절감 추산, 자격 심사는 진행 중
현재 미국에서 오바마케어에 가입한 사람은 약 1,920만명이다. CMS가 추산한 22억달러의 절감액이 실제로 발생하면 ACA 보조금에 투입되는 연방정부 지출이 줄어든다. 다만 절감 규모는 취소된 기록 중 실제 부적격 가입자의 비율과 이후 자격 심사 결과에 따라 달라진다.
이번 조치는 트럼프 행정부가 미국 공공 의료 프로그램의 사기 문제에 대한 조사를 확대하고, 연방정부와 주정부가 공동으로 운영하는 메디케이드의 자금 지원 및 자격 요건을 강화하는 가운데 진행됐다.
가입 기록이 취소됐거나 심사 대상이 된 사람들에게 CMS가 아직 공개하지 않은 정보도 남아 있다. 기록 유형별 취소 사유, 심사 일정, 해당 가입자가 보장을 회복할 수 있는지 여부가 그것이다. 이 정보가 확인돼야 이번 조치가 연방 보조금 지출과 개인의 의료보장에 미칠 실제 영향을 판단할 수 있다.