Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid Amerika Syarikat (CMS) pada 22 September berkata pihaknya telah membatalkan kira-kira 315,000 rekod pendaftaran dalam pasaran insurans kesihatan di bawah Akta Penjagaan Mampu Milik (ACA), melibatkan sekitar 760,000 orang. Tindakan itu menyasarkan kes yang disyaki melibatkan pendaftaran tidak wajar dan penipuan, serta dijangka mengurangkan kira-kira AS$2.2 bilion subsidi yang ditanggung pembayar cukai.
Pada masa sama, CMS sedang menyemak kelayakan kira-kira 419,000 peserta. Semakan itu memberi tumpuan kepada status mereka sebagai penduduk sah Amerika Syarikat dan sama ada pendapatan mereka memenuhi syarat untuk menerima subsidi daripada bursa insurans kesihatan awam ACA. Oleh sebab subsidi premium ACA dikira berdasarkan saiz isi rumah dan anggaran pendapatan tahunan, ketepatan maklumat pendaftaran dan pendapatan memberi kesan langsung kepada jumlah perbelanjaan kerajaan persekutuan.
CMS batalkan 315,000 rekod pendaftaran
CMS tidak menjelaskan berapa banyak daripada 315,000 rekod yang dibatalkan itu melibatkan individu yang jelas tidak layak, atau berapa banyak yang sebelum ini belum melalui pengesahan kelayakan. Oleh itu, maklumat yang tersedia setakat ini belum dapat menentukan masalah khusus bagi setiap rekod pendaftaran tersebut.
Pasukan petugas Rumah Putih yang diketuai Naib Presiden JD Vance bagi membanteras penipuan bertanggungjawab menggerakkan tindakan pembatalan itu. Dalam taklimat pada 22 September, Vance berkata sistem sebelum ini membayar broker insurans untuk membawa pesakit masuk ke dalam sistem insurans kesihatan, sedangkan kerajaan tidak melakukan pengesahan yang mencukupi untuk memastikan mereka memenuhi syarat. Menurut beliau, keadaan itu membuka ruang kepada pendaftaran yang tidak wajar.
Pengarah CMS Mehmet Oz dalam taklimat yang sama berkata kira-kira 35% daripada peserta Obamacare pada masa ini “tidak pernah menggunakan pelan tersebut”. Beliau berkata golongan itu tidak menggunakan perkhidmatan ubat preskripsi dan tidak mempunyai rekod lawatan doktor.
Namun, tidak menggunakan insurans kesihatan tidak semestinya bermakna seseorang itu tidak layak menyertainya. ACA menggunakan mekanisme mandat individu, dengan antara asas reka bentuknya ialah memastikan individu sihat yang kurang menggunakan perkhidmatan perubatan turut berada dalam kumpulan risiko bagi berkongsi kos penjagaan kesihatan secara keseluruhan. Corak penggunaan semata-mata tidak boleh menentukan sama ada sesuatu rekod pendaftaran melanggar syarat.
Subsidi pandemik dorong pertambahan peserta
ACA, yang diluluskan ketika pentadbiran Barack Obama, mewujudkan pelan insurans kesihatan Obamacare dan menawarkan subsidi kepada isi rumah yang layak berdasarkan saiz keluarga serta anggaran pendapatan. Donald Trump gagal memansuhkan undang-undang itu ketika penggal pertamanya, tetapi pentadbirannya pernah mencadangkan perubahan yang berpotensi mengecilkan skop perlindungan sesetengah pelan.
Oz berkata perbelanjaan penjagaan kesihatan persekutuan meningkat dengan ketara semasa pandemik, manakala subsidi bursa ACA menarik sebahagian tindakan yang tidak wajar. Berdasarkan kenyataannya, jumlah peserta Obamacare meningkat daripada kira-kira 10 juta sebelum pandemik COVID-19 kepada sekitar 22 juta selepas pandemik. Kekurangan kawal selia dan penguatkuasaan yang mencukupi mungkin menyebabkan sebahagian rekod mempunyai masalah kelayakan.
Satu laporan yang diterbitkan pejabat penolong setiausaha di Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia Amerika Syarikat pada Jun menyatakan bursa insurans ACA mencatat “pertambahan pendaftaran yang belum pernah berlaku sebelum ini” antara 2021 hingga 2024. Hampir separuh rekod pendaftaran itu disyaki melibatkan isu tidak wajar, palsu atau penipuan. Laporan tersebut mentakrifkan pendaftaran tidak wajar atau penipuan sebagai keadaan apabila individu melaporkan pendapatan secara tidak benar untuk mendapatkan pelan insurans percuma atau subsidi berkaitan.
Pertambahan peserta itu turut dikaitkan dengan Akta Pelan Penyelamat Amerika yang diluluskan pada 2021. Undang-undang tersebut, sebagai sebahagian daripada langkah tindak balas terhadap pandemik COVID-19, meningkatkan subsidi insurans kesihatan dan membolehkan lebih banyak isi rumah membayar pelan di bursa ACA. Tahap subsidi yang lebih tinggi kemudiannya dilanjutkan, tetapi akan tamat pada penghujung 2025, menyebabkan ramai peserta ACA berdepan premium yang lebih tinggi.
Penjimatan fiskal bergantung pada semakan kelayakan
Setakat ini, kira-kira 19.2 juta orang di Amerika Syarikat menyertai pelan Obamacare. Jika anggaran CMS mengenai penjimatan AS$2.2 bilion direalisasikan, perbelanjaan kerajaan persekutuan untuk subsidi ACA akan berkurang secara langsung. Namun, jumlah sebenar bergantung pada kadar rekod yang benar-benar tidak layak serta hasil semakan kelayakan yang masih berjalan.
Tindakan itu diambil ketika pentadbiran Trump memperluas siasatan terhadap penipuan dalam program penjagaan kesihatan awam Amerika Syarikat dan mengetatkan pembiayaan serta syarat kelayakan bagi Medicaid, program yang diuruskan bersama oleh kerajaan persekutuan dan negeri.
Bagi peserta yang pendaftarannya dibatalkan atau dimasukkan ke dalam proses semakan, CMS masih belum mendedahkan sebab khusus pembatalan bagi setiap kategori rekod, jadual semakan atau sama ada perlindungan boleh dipulihkan. Maklumat tersebut akan menentukan kesan sebenar langkah itu terhadap perbelanjaan subsidi persekutuan dan perlindungan kesihatan individu.