Die US Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben am 22. September rund 315.000 Anmeldedatensätze im Versicherungsmarkt des Affordable Care Act (ACA) gestrichen. Betroffen sind nach Angaben der Behörde etwa 760.000 Menschen. Die Maßnahme richtet sich gegen mutmaßlich unzulässige Anmeldungen und Betrug und könnte die staatlich finanzierten Zuschüsse um rund 2,2 Milliarden US-Dollar reduzieren.
Zusätzlich prüft das CMS die Anspruchsberechtigung von etwa 419.000 Versicherten. Im Mittelpunkt steht dabei, ob sie sich rechtmäßig in den USA aufhalten und ob ihr Einkommen innerhalb der für ACA-Zuschüsse geltenden Grenzen liegt. Da die Prämienhilfen an die Haushaltsgröße und das erwartete Jahreseinkommen gekoppelt sind, wirken sich korrekte Angaben bei Anmeldung und Einkommen unmittelbar auf die Ausgaben des Bundes aus.
CMS streicht 315.000 Anmeldungen
Das CMS hat bislang nicht offengelegt, wie viele der 315.000 gestrichenen Datensätze eindeutig nicht berechtigte Personen betrafen und bei wie vielen die Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen noch nicht abgeschlossen war. Aus den bisher veröffentlichten Informationen geht auch nicht hervor, welches konkrete Problem jeweils mit einem Datensatz verbunden war.
Die von Vizepräsident JD Vance geleitete Taskforce des Weißen Hauses zur Bekämpfung von Betrug trieb die Streichungen voran. Bei einer Presseunterrichtung am 22. September sagte Vance, das System habe Versicherungsvermittler dafür bezahlt, Menschen in die Versicherungsprogramme zu bringen, ohne ihre Anspruchsberechtigung ausreichend zu überprüfen. Dadurch sei Raum für unzulässige Anmeldungen entstanden.
CMS-Chef Mehmet Oz erklärte bei derselben Unterrichtung, etwa 35 Prozent der derzeit in Obamacare eingeschriebenen Menschen hätten den Versicherungsschutz „nie genutzt“. Sie hätten weder Leistungen für verschreibungspflichtige Medikamente in Anspruch genommen noch einen Arztbesuch verzeichnet.
Eine geringe Nutzung belegt jedoch nicht, dass eine Person keinen Anspruch hatte. Zum Konzept des ACA gehört auch, gesündere Menschen mit geringerem Leistungsbedarf in die Versichertengemeinschaft einzubeziehen. Dadurch sollen sich die Kosten über eine größere Gruppe verteilen. Anmeldedatensätze lassen sich daher nicht allein anhand der tatsächlichen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bewerten.
Pandemiehilfen ließen Einschreibungen steigen
Der während der Amtszeit von Präsident Barack Obama verabschiedete ACA schuf den sogenannten Obamacare-Versicherungsmarkt. Anspruchsberechtigte Haushalte erhalten dort abhängig von Familiengröße und voraussichtlichem Einkommen Zuschüsse. Die erste Regierung von Donald Trump schaffte das Gesetz nicht ab, legte aber Änderungen vor, die den Versicherungsschutz in bestimmten Tarifen hätten verringern können.
Oz sagte, die Ausgaben des Bundes für das Gesundheitswesen seien während der Pandemie deutlich gestiegen. Zugleich hätten die über den ACA-Marktplatz verfügbaren Zuschüsse Anreize für bestimmte Formen unzulässiger Nutzung geschaffen. Die Zahl der Obamacare-Versicherten sei von rund 10 Millionen vor der Pandemie auf etwa 22 Millionen danach gestiegen. Begrenzte Kontrollen und eine schwache Durchsetzung der Regeln könnten dazu geführt haben, dass problematische Datensätze im System verblieben.
Ein Bericht des Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation im US-Gesundheitsministerium vom Juni sprach von einem „beispiellosen Anstieg“ der Einschreibungen im ACA-Markt zwischen 2021 und 2024. Demnach stand bei fast der Hälfte der Anmeldedatensätze der Verdacht auf eine unzulässige, falsche oder betrügerische Anmeldung im Raum. Als unzulässig oder betrügerisch wertete der Bericht unter anderem falsche Angaben zum Einkommen, um eine kostenlose Versicherung oder damit verbundene Zuschüsse zu erhalten.
Der Anstieg der Einschreibungen war teilweise auf den 2021 als Reaktion auf die Pandemie verabschiedeten American Rescue Plan zurückzuführen. Das Gesetz erhöhte die verfügbaren Zuschüsse und machte ACA-Tarife für mehr Haushalte erschwinglich. Die erweiterten Zuschüsse wurden später verlängert, sollen aber Ende 2025 auslaufen. Für viele ACA-Versicherte könnten dadurch die Prämien steigen.
Höhe der Einsparungen hängt von Prüfungen ab
Derzeit sind in den USA rund 19,2 Millionen Menschen in Obamacare-Tarifen versichert. Werden die vom CMS geschätzten Einsparungen von 2,2 Milliarden US-Dollar tatsächlich erreicht, würden die Ausgaben des Bundes für ACA-Zuschüsse unmittelbar sinken. Die endgültige Summe hängt jedoch davon ab, wie viele der gestrichenen Datensätze tatsächlich nicht anspruchsberechtigte Personen betrafen und zu welchen Ergebnissen die laufenden Prüfungen führen.
Die Maßnahme fällt in eine Phase, in der die Regierung von Donald Trump ihre Untersuchungen zu Betrug in staatlichen US-Gesundheitsprogrammen ausweitet und die Bedingungen für Finanzierung und Anspruchsberechtigung bei Medicaid verschärft. Medicaid wird gemeinsam von Bund und Bundesstaaten verwaltet.
Das CMS hat bislang weder die konkreten Gründe für die Streichung der einzelnen Kategorien von Datensätzen noch einen Zeitplan für die Prüfungen veröffentlicht. Offen ist außerdem, ob betroffene Personen ihren Versicherungsschutz wiederherstellen können. Diese Angaben werden entscheidend dafür sein, wie sich die Durchsetzung der Regeln auf die staatlichen Zuschüsse und den Versicherungsschutz der betroffenen Menschen auswirkt.