ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ของสหรัฐฯ (CMS) เปิดเผยเมื่อวันที่ 22 กันยายนว่า ได้ยกเลิกบันทึกการสมัครประกันสุขภาพในตลาดตามกฎหมาย Affordable Care Act (ACA) ราว 315,000 รายการ ครอบคลุมผู้สมัครประมาณ 760,000 คน โดยระบุว่าการดำเนินการมุ่งตรวจสอบกรณีสมัครสิทธิโดยไม่ถูกต้องและการฉ้อโกง ซึ่งคาดว่าจะช่วยลดค่าใช้จ่ายเงินอุดหนุนที่ผู้เสียภาษีต้องรับภาระได้ราว 2,200 ล้านดอลลาร์สหรัฐ
มาตรการดังกล่าวยังรวมถึงการตรวจสอบคุณสมบัติของผู้สมัครอีกประมาณ 419,000 คน โดยเน้นยืนยันว่าบุคคลเหล่านี้เป็นผู้พำนักในสหรัฐฯ อย่างถูกต้องตามกฎหมาย และมีรายได้อยู่ในเกณฑ์ที่สามารถรับเงินอุดหนุนจากตลาดประกันสุขภาพ ACA ได้หรือไม่ เนื่องจากเงินอุดหนุนเบี้ยประกันของ ACA คำนวณจากจำนวนสมาชิกในครัวเรือนและรายได้ต่อปีที่คาดการณ์ไว้ ข้อมูลด้านสิทธิและรายได้จึงส่งผลโดยตรงต่อขนาดการใช้จ่ายของรัฐบาลกลาง
CMS ยกเลิกบันทึกการสมัคร 315,000 รายการ
CMS ยังไม่ได้เปิดเผยว่า ในบันทึกการสมัคร 315,000 รายการที่ถูกยกเลิกนั้น มีจำนวนเท่าใดที่เกี่ยวข้องกับผู้ไม่มีคุณสมบัติโดยชัดเจน และมีจำนวนเท่าใดที่ยังไม่ผ่านการตรวจสอบสิทธิมาก่อน ดังนั้น ข้อมูลที่เปิดเผยในขณะนี้ยังไม่เพียงพอที่จะระบุได้ว่าบันทึกแต่ละรายการมีปัญหาในลักษณะใด
คณะทำงานของทำเนียบขาวด้านการปราบปรามการฉ้อโกง ซึ่งมีรองประธานาธิบดีเจดี แวนซ์เป็นผู้กำกับดูแล เป็นผู้ผลักดันการยกเลิกบันทึกดังกล่าว แวนซ์กล่าวในการแถลงข่าวเมื่อวันที่ 22 กันยายนว่า ระบบที่ผ่านมาเปิดทางให้โบรกเกอร์ประกันได้รับค่าตอบแทนจากการนำผู้ป่วยเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพ ขณะที่รัฐบาลไม่ได้ตรวจสอบอย่างเพียงพอว่าผู้สมัครมีคุณสมบัติตามเกณฑ์หรือไม่ เขามองว่ากลไกดังกล่าวทำให้เกิดช่องว่างสำหรับการสมัครสิทธิที่ไม่ถูกต้อง
เมห์เมต ออซ (Mehmet Oz) ผู้อำนวยการ CMS กล่าวในการแถลงข่าวเดียวกันว่า ผู้ที่เข้าร่วมโครงการ Obamacare ในปัจจุบันราว 35% “ไม่เคยใช้แผนประกันดังกล่าว” โดยไม่มีการใช้บริการยาตามใบสั่งแพทย์หรือประวัติการเข้ารับการรักษา
อย่างไรก็ตาม การไม่ใช้สิทธิประกันสุขภาพไม่ได้หมายความว่าผู้สมัครไม่มีคุณสมบัติ ACA ใช้ระบบให้บุคคลสมัครเข้าร่วมประกัน เพื่อให้ผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงและใช้บริการทางการแพทย์น้อยเข้ามาอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงร่วมกับผู้ใช้บริการรายอื่น และช่วยกระจายค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวม ดังนั้น การพิจารณาจากประวัติการใช้บริการเพียงอย่างเดียวจึงไม่สามารถยืนยันได้โดยตรงว่าบันทึกการสมัครใดไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์
เงินอุดหนุนช่วงโควิดดันจำนวนผู้สมัครเพิ่มขึ้น
ACA ซึ่งตราขึ้นในสมัยรัฐบาลบารัก โอบามา ได้จัดตั้งแผนประกันสุขภาพ Obamacare และให้เงินอุดหนุนแก่ครัวเรือนที่มีคุณสมบัติตามจำนวนสมาชิกในครัวเรือนและรายได้ที่คาดการณ์ไว้ ในช่วงดำรงตำแหน่งสมัยแรกของโดนัลด์ ทรัมป์ รัฐบาลไม่สามารถยกเลิกกฎหมายดังกล่าวได้ แต่เคยเสนอแนวทางปรับเปลี่ยนที่อาจทำให้ความคุ้มครองของบางแผนลดลง
ออซกล่าวว่า การใช้จ่ายด้านสาธารณสุขของรัฐบาลกลางเพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงการระบาดของโควิด-19 และเงินอุดหนุนในตลาด ACA ได้ดึงดูดพฤติกรรมการสมัครที่ไม่ถูกต้องบางส่วน ตามข้อมูลของเขา จำนวนผู้เข้าร่วม Obamacare เพิ่มจากราว 10 ล้านคนก่อนเกิดโควิด-19 เป็นประมาณ 22 ล้านคนหลังการระบาด ขณะที่การกำกับดูแลและการบังคับใช้ที่ไม่เพียงพออาจทำให้มีบันทึกบางส่วนที่มีปัญหา
รายงานที่สำนักงานผู้ช่วยรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐฯ เผยแพร่ในเดือนมิถุนายน ระบุว่า ตลาดประกันสุขภาพ ACA มี “การเพิ่มขึ้นของจำนวนผู้สมัครอย่างที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อน” ระหว่างปี 2021-2024 โดยสงสัยว่าบันทึกการสมัครเกือบครึ่งหนึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการสมัครที่ไม่ถูกต้อง การให้ข้อมูลเท็จ หรือการฉ้อโกง รายงานดังกล่าวนิยามการสมัครที่ไม่ถูกต้องหรือฉ้อโกงว่าเป็นกรณีที่บุคคลแจ้งรายได้เท็จเพื่อให้ได้รับแผนประกันสุขภาพโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย หรือเพื่อรับเงินอุดหนุนที่เกี่ยวข้อง
จำนวนผู้สมัครที่เพิ่มขึ้นยังเกี่ยวข้องกับกฎหมาย American Rescue Plan ซึ่งผ่านความเห็นชอบในปี 2021 เพื่อใช้เป็นมาตรการรับมือการระบาดของโควิด-19 กฎหมายฉบับนี้เพิ่มระดับเงินอุดหนุนประกันสุขภาพ ทำให้ครัวเรือนจำนวนมากขึ้นสามารถจ่ายค่าแผนประกันในตลาด ACA ได้ เงินอุดหนุนในระดับที่สูงขึ้นได้รับการต่ออายุในเวลาต่อมา แต่จะสิ้นสุดลงในช่วงปลายปี 2025 ส่งผลให้ผู้สมัคร ACA จำนวนมากต้องเผชิญกับเบี้ยประกันที่สูงขึ้น
ยอดประหยัดงบยังขึ้นอยู่กับผลตรวจสอบสิทธิ
ปัจจุบันมีผู้เข้าร่วมแผน Obamacare ในสหรัฐฯ ราว 19.2 ล้านคน หากประมาณการของ CMS ที่ระบุว่าจะประหยัดงบได้ 2,200 ล้านดอลลาร์สหรัฐเกิดขึ้นจริง ตัวเลขดังกล่าวจะช่วยลดการใช้จ่ายของรัฐบาลกลางสำหรับเงินอุดหนุน ACA โดยตรง อย่างไรก็ตาม ผลประหยัดที่แท้จริงยังขึ้นอยู่กับสัดส่วนของบันทึกที่ถูกยกเลิกซึ่งไม่มีคุณสมบัติตามเกณฑ์จริง รวมถึงผลการตรวจสอบสิทธิในขั้นตอนต่อไป
มาตรการครั้งนี้เกิดขึ้นในช่วงที่รัฐบาลทรัมป์ขยายการสอบสวนการฉ้อโกงในโครงการสาธารณสุขของสหรัฐฯ และเข้มงวดเงื่อนไขด้านเงินทุนและคุณสมบัติของ Medicaid ซึ่งเป็นโครงการที่รัฐบาลกลางและรัฐบาลแต่ละรัฐร่วมกันบริหาร สำหรับผู้สมัครที่ถูกยกเลิกสิทธิหรือถูกนำเข้าสู่กระบวนการตรวจสอบ CMS ยังไม่ได้เปิดเผยเหตุผลการยกเลิกของแต่ละประเภท กรอบเวลาการตรวจสอบ หรือเงื่อนไขที่ผู้ได้รับผลกระทบจะสามารถกลับมารับความคุ้มครองได้หรือไม่ ข้อมูลเหล่านี้จะเป็นตัวกำหนดผลกระทบที่เกิดขึ้นจริงทั้งต่อการใช้จ่ายเงินอุดหนุนของรัฐบาลกลางและต่อความคุ้มครองด้านการรักษาพยาบาลของผู้สมัคร